银屑病检查病历书写

银屑病是一种常见的慢性皮肤病，其诊断主要依靠临床症状及病理检查。良好的病历记录对于银屑病的诊断和治疗非常重要。以下将从病史采集、体格检查、实验室检查及病历书写几个方面详细介绍如何进行银屑病的检查病历书写。

一、病史采集

1.病史资料：需要记录患者年龄、性别、职业、出生地、家族史、既往病史、药物过敏史等。

2.主诉：患者目前最明显的症状和不适感。银屑病的主诉可能为皮肤鳞屑、灼烧感、瘙痒、关节痛等。

3.现病史：包括疾病起始时间、病变部位、病程、病变是否向外蔓延等。

4.生活习惯：注意探询与银屑病相关的生活细节，在饮食、作息、环境等方面需要了解。

二、体格检查

1.皮肤观察：一般银屑病为红色片状病变表面有白色鳞屑，可能会合并出血。

2.贴现征：银屑病标志性表现之一，一般用甲氧苄丁香紫染色。

3.爪状指（趾）：在指甲或趾甲被糜烂或剥落时，出现爪状变形。这是银屑病的一个重要体征。

4.关节检查：银屑病对关节造成病变的情况，如关节肿胀、疼痛等。常需通过X线检查。

三、实验室检查

1.白细胞计数：慢性炎症常导致白细胞增多，绝对值重于变化。

2.C反应蛋白（CRP）：作为血清标志物，可反映机体炎症反应程度。

3.血沉（ESR）：Erythrocyte sedimentation rate（ESR）是衡量急性期炎症反应程度的指标。

四、病历书写

1.病史采集记录：将采集到的病史资料记录下来，包括主诉、现病史、既往病史、家族史等。

2.体格检查记录：对于皮肤疾病，尤其是银屑病，需把白灰色鳞屑的大小位置、贴现征、爪状指（趾）情况等清楚标记，报告有助于系统化的诊断。

3.实验室检查记录：需要记录所做实验室检查的项目和结果，方便回溯查看。

总之，完整、准确的病史采集、细致的体格检查和恰当的辅助检查是银屑病的必要部分，并且在纸质记录或电子格式上的妥善处理，是需要予以重视的。